【摘要】医学临床信息系统从概念到模型都来源于美国，这些概念和模型自然成为中国临床信息系统跟进的样板。但是中国的临床诊疗原型并不同于美国。文章分析了中美关于临床诊疗过程方面存在差异的基础原因，概括了中国特色的临床基本流程，认为：中国应该按照中国自己的临床基本流程，去研发适合于中国国情的临床信息系统。文章还提出了关于设计中国特色临床信息系统的几个关键问题。
【Abstract】The source of idea and pattern that is the Clinical Information System of Hospital, whole come from the United States. Naturally there is the idea and pattern become the example what Chinese CIS to study and follow with. But what the original form of Chinese medical diagnosis and treatment procedure is different from US is. This thesis was analysis the differential with China and United States what medical diagnosis and treatment procedure are, and described the flowchart of CIS it is the characteristic of China. It maintain China should be develop the CIS to fit China own require follow themselves clinical flowchart. It also bring forward the keys for design Chinese characteristic CIS.
【正文】
目前，中国的临床信息系统应该是没有属于自己的特点。信息化本来就是舶来品，照搬先进国家的模式理属当然。我们并非想要表明国外的医学信息化模式不好，而是想说我们所要信息化的目标的特点与国外不同。一个国家临床信息系统的模式应该依据这个国家的临床医疗特点！现在中国的临床系统正值起步阶段，此时若能在概念和理论上深入探讨，或许能对今后的发展态势起到良好影响。
一．临床信息系统的模型来源
临床信息系统在中国当然是前无古人。是时代的进步提出了临床医疗信息化的要求，而信息化的先驱和医学信息学的领导角色都是美国。从中国已经实现的一些临床医疗信息系统看，其思想原型主要来源于美国，是一条美国式的道路。美国的临床信息系统走的多是集成的路子，被成为‘全面医疗集成’(Integrating the Healthcare Enterprise)，简称为IHE。IHE的目标是整合医院环境中的各种信息资源，包括HIS、LIS、RIS、PACS和财务管理等。IHE把CIS作为包含在其中的一个小概念，参见图二。本文所表述的‘临床信息系统’(Clinical Information System of Hospital)即CIS，是与IHE的相当的大概念。
有一个问题需要明白：美国出品软件的质量水平是很不一致的，许多软件的质量都无法与我们常见Office、AutoCAD、Delphi之类的软件相提并论。一般与临床有关的医学软件属于开发者众多、市场有限、水平不高的一类，多是抓住临床医疗的某个小枝节编一个程序，完成某一项任务，或者专为某种医疗仪器进行信息化配套，造成医生的计算机桌面常常有十几个或几十个软件图标，使用时都是靠医生自己大费周章地用手工完成各种软件的功能合用。因此，有必要将各种临床软件整合起来，于是美国HIMSS和RSNA于1998年发起了‘全面医疗集成’的倡议。这个概念很快被引进中国，成为中国医院临床信息系统的样板。
二．美国临床医疗的特点
美国的临床信息系统能适应美国的临床医疗特点。从历史的角度，医学在经历了西医的变革之后，它的商业化特征越来越强烈，而商业化特征的规则是法律。所以强调临床医疗全过程的法制化，是今天美国临床医学的主要特点，这表现为：医生首先是对法律负责，而不是对患者负责！原因是规避医患纠纷而可能引发的巨额赔偿。
法律要凭证据说话，医学证据被要求从科学证据中产生。临床上最有价值的科学证据多产生于医学仪器设备。这导致科学仪器诊断和实验室诊断成为医学诊断的第一条件。由此造成两种方向的发展：一是各种仪器设备的充分发展，仪器厂商极度扩张，形成对临床医疗的影响力；二是患者在进医院后，面临层出不穷的检验和仪器诊断，没有相应的实验室结果，医生不能随便议论，更不敢动手治疗。仪器设备的日新月异所带来的第一个临床问题是经验割裂，即新仪器设备的学术支撑可能会与先前的医疗经验或先前的仪器使用经验相抵触。由新科技带动的商业利益，总是推动临床医疗证据倾向于采用最新的成果，这种成果就是仪器设备在生产审批期间所做的大量试验数据，包括临床试验数据。仪器设备通过与它相关的科学实验、学术支持、资产象征和人际关系，实际上成为主导临床医疗的一种强大势力。
三．西方的主要临床基本流程
在美国，大多数临床诊断都基于仪器设备，仪器设备是临床诊断‘第一波攻击’的最主要方法。主要的方法明确，形成的临床医疗流程也相对简洁。图一是以仪器设备为中心的临床诊疗流程，这一流程本可以表现为‘诊断围着检验设备转’的状态，但是我们强调‘流程’，以便与后面的流程进行比较。这里需要说明的是，在患者主诉后，因为医生个人经验的法律价值不高而常被忽视；逐渐地美国医生很少从患者主诉和一般检查去得到关于疾病的印象，而是凭着对患者病变部位的估计，立刻运用医疗仪器设备对患者进行拉网式的逻辑排查。这样的诊断操作可以强烈地保护医生自己。
四．美国临床信息系统的特点
此处将IHE的概念作为美国临床信息系统的概念。临床信息系统的特点是依据临床医疗的特点而形成。在美国，临床医疗的特点是以仪器设备为主导，每一种医疗设备都有它自己的软件。把各种与仪器相关的软件集合起来使用就涉及到形成系统的问题。系统论里提到：信息是系统的组织核心。在美国，临床信息系统的组织核心被赋给了电子病历，简称EPR或EMR。下面图二，是美国通用电器公司GE提出的医院信息系统集成方案，它的核心是EPR。
在图二中，核心EPR的外围是标准接口群。通过接口标准，就可以实现电子病历的核心地位，组织起各种各样独立运行的临床软件，再将这些软件运行的结果，分别记录到EPR。
该框架图是许多中国临床信息系统的蓝本，对中国有着广泛深刻的影响。
五．中国临床医疗的特点
西医在中国早已占据了主流医学地位，并且带来了越来越多的西方社会特征。但是中国有自身文化承传和思维方式的影响，使中国医生还是偏向于重视经验。事实上医学首先就是经验科学，其原因在于：人是文化性动物，人的文化特性更适合用经验性体验的来进行描述；人是历史，人的疾病也具有历史特征，历史具有不可逆性和不可重复性，对历史把握也只能倚重个别经验的积累。西医的医疗特点在医学本身特性与中国人文环境中的挟制中，逐渐形成了自己的特点：
①从医学健康角度看，中国的人本主义传统比较强，从‘身体髮肤受之父母’的古训到‘救死扶伤实行革命人道主义’的倡导，这些思想深入人心，使中国人对人体生命的重视程度要大于外国人，并且对身体的自身体验也要强于外国人。
②从医疗设备条件看，中国的大多数医院不可能广泛地推行大型仪器的使用，这也就是说，大多数的医生不能完全依靠仪器设备的数据作为诊断依据。这使得中国医生在临床诊断上对仪器设备的依赖，从人数比例上远远少于美国医生；而对经验的重视程度，从人数比例上也要大于美国医生。
③从患者群的经济条件看，中国的大多数人口无力经常性地支付大型医学仪器的诊断费用，这使得以医学仪器设备的应用受到了市场的限制，反之为经验性的运用提供了空间。
④中医是纯经验医学，也是西医无法完全解释的补充医学。许多西医难以诊治的疾病用中医可能有很好的效果，这加强了医生对经验的宽容，破除了对仪器的崇尚。
⑤从法制角度看，中国的医患纠纷处理的依据并不是完全依靠科学仪器，在很大程度上主要是依靠专家组认定。当然中国的法制也在健全，并且越来越趋向国外‘以法律为准绳’的处理方式；但是中国的‘以事实为依据’时常包括了医生对疾病的处理方式，如果医生真的做到了‘以人为本’，法官还是有一点点回旋的余地。
六．中国临床医学的基本流程
注重临床经验必然导致注重临床过程；经验从过程操作中来。经验操作过程比仪器操作过程稍嫌麻烦，见图三。我们不妨将下图流程称之为‘中国特色的临床诊疗基本流程’。
与前面的仪器为主导的临床基本流程相比，这里强调了患者‘主诉’之后的‘检查’和‘印象’。检查是对症状和体征的采集，印象是基于症状和体征作出的对某些疾病估计，由对疾病的印象就可以确定哪些实验室检验，最后是通过症状、体征、检验三者形成比较确切的诊断。临床的基本流程应该具有基本路线的意义，是一个始终不变的信息化核心。
七．电子病历的地位
将临床基本流程作为信息化的核心，那么原来EPR的核心地位如何处理？
电子病历为什么能够成为系统集成的核心？我们认为莫过于如下原因：a从医院的角度，诊疗过程过后留下的实在东西只有病历；b从诊疗设备的角度，设备用于诊疗之后留下的也只有记录；c诊疗过程具有不可回复性，只有通过病历才能进行追溯，因而病历既是下一次诊疗接续的必要环节，又是医患纠纷的法律依据；d从软件工程的角度，EPR具有明显的过程终点特征，通过把握EPR能够比较方便地组织临床系统的集成结构。
其实，上述原因并不足以把电子病历推上临床信息系统核心的地位。病历的就是一个关于患者诊疗过程的记录；电子病历的本来就应该跟随临床基本流程，由临床信息系统辅助医生完成相关操作，然后所做的记录。图四所示是手工操作状态下的病历产生过程，临床信息系统的电子病历产生也应该相同，不管人们给电子病历赋予了多少使用目的。
图四想要表明的意思是：围绕临床基本流程的每一步，都有大量的、具体的临床操作性工作，把这每一步的操作记录下来，就形成了病历。
八．临床信息系统的中国特色
有了中国特色的临床基本流程，有了病历形成的过程机理，再用计算机去实现临床基本流程，就可以形成基本临床信息系统。这样的系统当然地不同于图二的体系构架，这样也就从美国公司的概念中走了出来，这或许可以称之为‘中国特色’。
中国特色的临床信息系统，首先，它是不把电子病历作为系统的核心，而将基本临床流程作为系统的核心，属于系统要完成的任务与不属于本系统的任务泾渭分明，参见图五，紫红色椭圆框内是临床系统的任务，框外的任务则由其它软件系统完成。
其次，临床信息系统与医疗仪器设备软件配套运用，或与其它软件系统联合运用时，可以避免采用原来的系统‘集成’概念，改用信息‘接入’概念，参见图六。
基本临床信息系统可以将其它软件关于临床的信息‘接入’到本系统加以运用。我们将基本临床系统之外，与临床相关，并且可以为临床所应用的系统，统称为‘外临床系统’；将基本临床信息系统简称为‘临床系统’。把外临床系统的试验结果、图形、图像等接入到临床系统的桌面，同时采用临床系统所拥有的知识对试验结果、图形、图像等进行描述，然后纳入临床系统的判断和智能辅助体系，以达到突出医生应用为中心的目的。
最后，临床系统应该是基于知识库的建立，全面广泛的临床医学知识是临床系统的充分条件。知识的积累和更新就是系统能力的积累和更新。知识与知识之间的关系，应能够适合建立全部临床环节的智能性辅助推导过程，将过程记录下来便成为电子病历。在中国的临床医疗系统不能忘记中医的位置，中医知识作为全人类的财富，有必要留在临床诊疗的第一线。参见图七。
任何临床仪器设备的结论都是通过表述为知识才起到对疾病的判定作用；从知识的角度接入外临床系统的结论，临床诊疗过程才能主次分明、秩序井然。任何临床信息系统都只有建立在知识库的基础之上，完善地处理好各种类型的临床知识，临床信息系统才能达到它辅助医生的目的。这是一个庞大的知识工程，我们公司已经在这方面取得了阶段性的成果。